城镇职工医疗保险政策

一、医保登记、审批程序

医保患者住院三日内(节假日延续)持住院证、社保卡、到我院医保合疗科审核登记(注外伤患者提供以上证件外还需提供入院记录、外伤审批表或上次住院报销结算单)。

二、起付线标准

1、医保起付线标准为600元。

2、在职职工报销比例为90%，退休人员报销比例为92%。

三、报销政策、标准

1、医保住院患者遵循医保技术转诊政策，我院为首诊医院，无需转诊单，上转起付线只收缴两级医院起付线差额部分。康复下转者，不收取在下级医疗机构住院的起付线。

2、孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老人；长期在外居住、打工的患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

3、急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者，不受分级诊疗、双向转诊制度限制。因某一种疾病续间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)可直接远择原就诊基本医疗保险医疗机构进行治疗。

4、严格按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自费15%后在纳入基本医疗保险基金支付范围。

5、高新技术检查治疗项目个人负担标准：参保患者住院期间在定点医院运用高新技术检查治疗，按照分段报销比例纳入统筹基金支付范围。费用在200元(含200元)以内的直接纳入基金支付范围，累计费用在200-1000元(含1000元)的，个人负担10%，累计费用1000元以上的个人负担20%。

6、使用特殊医用材料个人负担标准：

参保患者手术期间需使用的特殊材料费用在2000元(含2000元)以内的直接纳入基本医疗保险基金支付范围。国产特材费用超过2000元至10000元(含10000元)的个人负担20%国产特材费用超过10000元以上部分费用及进口或合资的特材费用2000元以上部分费用的个人负担50%。

4、参保患者经会诊需针灸理疗科进行辅助治疗的，个人负担20%。

7、符合冠心病介入治疗指征的，支架数量控制在两个以内(一个保险年度内)，置入一个支架及辅助材料(球囊、导管、导丝等)的，医保基金支付限额为1.2万元；置入两个支架及辅助材料(球囊、导管、导丝等)的，医保基金支付限额为2.2万元。

四、医保基金不予支付项目

1、工伤，交通事故，医疗事故，打架致伤，自杀，服毒，酗酒，受雇佣致伤，性病及戒毒治疗而发生的费用。

2、整容、美容，矫形及生理缺陷的检查、治疗及矫形等费用，斜视矫治、近视激光治疗、对眼、唇裂等，假肢，义齿，眼镜，助听器、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈等康复性器具费用等。

3、心理咨询、疾病健康教育、健康咨询、代请专家诊治费、中风预测等各种预测费、性功能检查等费用。

4、一次性材料：大(小)便器、导尿管、三通管、手术包(一次性)、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、留置针、肝素帽、电极板、透析器、各种治疗泵、一般专项护理、前列腺按摩等。

五、医保转诊政策及办理程序

1、医保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院，符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：

(1)接诊二、三级甲等医疗机构多方会诊检查仍不能确定的疑难病症。

(2)因病情需要做某项检查或治疗而我市医疗机构无条件进行以及无足够条件诊治抢救的危重病人。

(3)本市无条件开展治疗的疾病。

2、医保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任签字审核，医务科、全科医学科同意签字后，由所在定点医疗机构医保科登记备案并加盖业务章。

3、医保患者(或代办人)持转院申请单到参保地医疗保险经办机构办理审批登记后即转外地医疗机构就诊。