宝鸡市城镇居民及职工门诊慢性病医保政策问答

一、门诊慢特病报销        

1. 我市门诊慢特病是如何分类管理的？

答：我市基本医保门诊慢特病统一经办管理、统一病种范围、统一鉴定标准、统一支付范围、统一待遇设定，实行即时结算、年度封顶。全市门诊慢特病病种实行分类管理，共分为I类和II类，I类为全省统一保障的门诊慢特病病种；II类为我市已有但不在全省规定的门诊慢特病I类中的病种，从2023年7月1日起 II类门诊慢特病不再新增保障对象，待遇享受期至2024年12月31 日。

2. 我市门诊慢特病病种范围是什么？

答: 门诊慢特病I类共46种，包括:高血压；糖尿病；恶性肿瘤门诊治疗；恶性肿瘤康复治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症(脑卒中后遗症)；肺结核活动期；耐药性结核病；精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)；透析(含血液透析、腹膜透析)；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症； 甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；心肌病；病毒性肝炎； 肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；儿童生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

全市门诊慢特病Ⅱ类共4 种，包括：白塞氏综合症、阿尔茨海默病、慢性丙型肝炎门诊使用聚乙二醇干扰素治疗、高脂血症。

3. 我市门诊慢特病申请准入程序是什么？

答: 门诊慢特病鉴定由具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构（含第三方机构）负责实施，偏远山区有能力承担鉴定工作的一级定点医疗机构也可作为门诊慢特病鉴定定点机构，患者可根据自身实际情况选择线上、线下或申请上门鉴定。线上通过第三方机构微信小程序“慢病保险服务平台”申请，由“全市慢特病鉴定专家库”专家负责鉴定；线下在具备资质和鉴定能力的本市二级甲等及以上定点医疗机构申请，由所在“医疗机构慢特病专家组”（副主任以上医师组成）负责鉴定；对年纪大、行动不便、失能卧床且不具备线上申报条件的患者，根据本人申请组织专家上门或通过远程智能方式完成鉴定工作。申请流程按《宝鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则》执行。鉴定结果由鉴定机构负责上传医保信息系统，申请及鉴定资料由鉴定机构负责留存，以备核查。

鉴定资料：（1）基本资料，包括社保卡、医保电子凭证、身份证等其中一项身份证明；（2）申请资料，包括门诊慢特病申请鉴定表等；（3）病历资料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；（4）个别病种鉴定中其他必要的证明资料，包括其他部门、其他保险类型需说明的资料等。申请人也可提供近两年二级及以上定点医疗机构（含异地）两次以上门诊（含急救）、住院等与病种相关的资料。

4. 我市门诊慢特病患者如何享受待遇？

答: ①门诊慢特病患者在定点医药机构门诊购药实行“一站式” 结算。门诊慢特病购药处方用药量原则上不超过一个月，特殊情况可开具长期处方，长期处方用药量最长为三个月。在定点药店购时，如用药处方发生变化，患者可按调整后的处方备案购药，未发生变化的，可延用已备案处方，不得重复多次购药。

②跨省异地备案以及省内异地就医的参保患者 , 在异地定点医药机构门诊发生的与本病种相关的医疗费用，持异地定点医疗机构门诊处方、发票、费用清单等资料，在参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，执行全市统一的门诊慢特病支付标准。跨省未办理异地备案、转诊转院或办理了异地备案未在定点医疗机构发 生的门诊慢特病医疗费用，回参保地经办机构门诊慢特病服务窗口进行零星结算，按照《陕西省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36 号）规定，支付比例下浮20个百分点。

③门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与申请认定病种(含并发症)相关的符合基本医疗保险用药目录(不含特药)、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料等医疗费用均可支付。与申请认定病种(含并发症)无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。门诊慢特病相关乙类支付项目， 统一按5%先行自付后纳入按比例报销。鼓励中西医结合治疗门诊慢特病，支持中医适宜技术和中草药在门诊慢特病治疗中的应用。鼓励参保人员使用集采药物，提高基金使用效率。

④我市门诊慢特病待遇不设置起付标准，按比例报销， 年度封顶，所有病种年度支付限额均纳入我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。血液透析按照《宝鸡市医疗保障局关于调整城乡居民肾透析门诊慢性病医保报销政策的通知》(宝医保函[2019]114号)文件规定，城乡居民血液透析在三级医院单次透析滤过收费不得超过500元/次；二级医院单次透析滤过收费不得超过450元/次，支付比例和年度支付限额按照本办法执行。

⑤门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期；参保人员取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员取得门诊慢特病身份后即可享受待遇。初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。第十二条参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时， 允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推，可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

5. 我市门诊慢特病支付标准是什么？

答 :  宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准和复审时限（I类病种）

宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病待遇标准和复审时限（Ⅱ类病种）

政策依据：【宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 宝鸡市卫生健康委员会《关于印发〈宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病管理办 法（试行）〉 的通知》（宝 医保发〔2023〕40 号），本政策 自 2023 年 7 月 1 日起试行。】；宝鸡市医疗保障局宝鸡市财政局宝鸡市卫生健康委员会于印发《宝鸡市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知（宝医保发〔2025〕38号）

二、“两病”普通门诊报销

6. “两病”普通门诊用药保障对象有哪些人群？

答：参加我市城乡居民医保并按时缴纳医疗保险费，不符合门诊慢特病病种鉴定标准，但确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物干预治疗的患者。

7. “两病”普通门诊办理程序是什么？

答：“两病”普通门诊可通过线上、线下两种方式办理。

线上：在微信小程序中搜索“慢病保险服务平台”，填写申报人基本信息，选择就近服务窗口，上传与病种相符的近期住院病历、诊断证明、门诊病历、健康体检报告、家庭医生签约手册其中任意一项及一个月用药量处方，资格审核通过后，定点医药机构 “一站式”购药报销。

线下：到村卫生室（社区卫生服务站）提交申报资料，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）执业医 师鉴定，公共卫生信息平台备案，或发送至所属县区慢性病服务窗口由工作人员备案，定点医药机构“一站式”购药报销。或者到县区医保中心慢病服务窗口、定点药店提交申报资料，工作人员帮助患者进行资料拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

8. “两病”普通门诊用药报销政策是什么？

答：“两病”普通门诊报销不设起付线，一个年度内，“两病”

患者发生的普通门诊药品费用最高报销限额为每人 300元，同时 确诊为高血压和糖尿病的患者，普通门诊药品费用报销限额为每人 600元，一个年度结束后清零，不结转。“两病”患者在定点医 药机构发生的政策范围内相关的普通门诊药品费用，报销比例为 60%。

政策依据：【宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 宝鸡市卫生健康委员会 宝鸡市市场监督管理局《关于做好城乡居民高血压、 糖尿病门诊用药保障工作的补充通知》（宝医保发〔2019〕101 号）；宝鸡市医疗保障局 宝鸡市卫生健康委员会《关于印发〈宝 鸡市“两病”门诊慢性病专项行动全国示范城市实施细则（试行）〉的通知》（宝医保发〔2021〕94 号）】

宝鸡市医疗保障局

2025年8月7日